Media Kampung – Direktur Utama BPJS Kesehatan, Mayjen TNI (Purn) Prihati Pujowaskito, membeberkan sejumlah penyebab klaim rumah sakit masih menumpuk dalam rapat kerja bersama Komisi IX DPR RI di Kompleks Parlemen, Senayan, Jakarta, Selasa (9/6/2026). Menurutnya, proses verifikasi klaim menghasilkan empat kemungkinan status: layak dibayar, pending, dispute, atau tidak layak, yang semuanya harus diselesaikan maksimal 15 hari.
Prihati menjelaskan, penyebab pertama tingginya klaim pending adalah ketidaklengkapan dokumen yang diajukan rumah sakit. Pencatatan manual yang masih dominan dan belum optimalnya penerapan rekam medis elektronik (RME) menjadi akar masalah. “Dokumen klaim belum lengkap dan belum terstandar termasuk masih adanya pencatatan manual serta belum optimalnya penerapan rekam medis elektronik,” ujarnya.
Penyebab kedua adalah variasi penerapan standar praktik medis antar rumah sakit, yang memicu perlunya klarifikasi tambahan sebelum klaim diproses. “Penerapan standar praktik medis yang masih bervariasi sehingga masih diperlukan proses klarifikasi untuk memastikan kesesuaian pelayanan,” kata Prihati.
Penyebab ketiga adalah ketidaksesuaian pengodean diagnosis dengan dokumentasi medis. Prihati menyebut pemahaman petugas coder yang beragam dan belum adanya standar sertifikasi kompetensi menjadi faktor utama. “Ketidaksesuaian pengodean diagnosis dan atau prosedur dengan dokumentasi medis yang diajukan yang dipengaruhi oleh pemahaman petugas coder yang bervariasi dan memang belum ada standar sertifikasi kompetensi,” jelasnya.
Meski demikian, BPJS Kesehatan mencatat tren klaim pending terus membaik dalam tiga tahun terakhir. Proporsi klaim pending berhasil ditekan dari 3,94 persen atau Rp6,9 triliun pada 2024 menjadi 2,52 persen atau Rp4,8 triliun pada 2025, dan 2,609 persen atau Rp1,35 triliun hingga April 2026. “Penurunan klaim pending tersebut mencerminkan semakin kuatnya kualitas verifikasi,” kata Prihati.
Untuk mempercepat penyelesaian, BPJS Kesehatan telah mengerahkan 1.199 verifikator bersertifikat Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) dan menerapkan sistem Intelligent Claim Management yang mengintegrasikan proses klaim secara menyeluruh. “BPJS Kesehatan melakukan penguatan standar verifikasi melalui penerapan ISO 9001:2015 serta sertifikasi kompetensi bagi 1.199 verifikator yang terstandar BNSP,” ujar Prihati.
Sepanjang 2025, telah dilaksanakan 36 kali pembahasan bersama Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, kolegium, dan rumah sakit. Hasilnya dituangkan dalam enam berita acara kesepakatan yang menjadi acuan penyelesaian klaim. “Sepanjang tahun 2025 telah dilaksanakan 36 kali pembahasan serta memperoleh kesamaan pemahaman dan solusi atas berbagai permasalahan klaim,” pungkas Prihati.
Artikel ini dipublikasikan oleh Media Kampung.
Tinggalkan Balasan